高額療養費とは、1か月に医療機関に支払った額が定められた額(自己負担限度額)を超えた場合に、超えた分のお金が払い戻されるものです。

 

平成19年4月診療分より、入院等のときに限度額適用認定証を医療機関の窓口に提示することで、自己負担限度額までの負担をすることになりました。
限度額適用認定証の交付申請は、原則事前申請ですが、事務手続き上、遅くとも適用する月内にご申請くだ
さい。

1人の人が同一の月に同一の医療機関で支払った一部負担金が【表1】の自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が払い戻されます。

【表1】

区分
自己負担限度額
旧ただし書所得  901万円超
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
旧ただし書所得  600万円超〜901万円
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
旧ただし書所得  210万円超〜600万円
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
旧ただし書所得  210万円以下
57,600円
低所得者(住民税非課税世帯)
35,400円

※旧ただし書所得とは、総所得金額(ただし、退職所得金額を除く。)から住民税の基礎控除33万

  円を差し引いた額です。

 

1つの世帯(組合員と医師国保に加入している家族の方)で、1か月21,000円以上の一部負担金が2件以上ある場合、合算して【表1】の自己負担限度額を超えたとき、その超えた額が払い戻されます。
1つの世帯で1年を通じて4回以上の高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降からは自己負担限度額が引き下げられ、【表2】の額を超えた分が払い戻されます。

【表2】

区分
自己負担限度額
旧ただし書所得  901万円超
140,100円
旧ただし書所得  600万円超〜901万円
93,000円
旧ただし書所得  210万円超〜600万円 44,400円
旧ただし書所得  210万円以下
低所得者(住民税非課税世帯)
24,600円

 

高齢受給者(70〜74歳)の方については、外来受診の限度額は個人ごとに計算され、入院については限度額までの支払いとなります。
なお、同じ世帯の高齢受給者の方すべての外来と入院の窓口負担を合算して、世帯単位の限度額を超えた分が払い戻されます。(【表3】参照)

 
平成30年8月から、医療保険制度改正により70歳以上の高額療養費の自己負担限度額が下記のように変わり、現役並み所得の方の所得区分が3段階に変更となりました。  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

【表3】

<平成30年7月診療分まで>

 
自己負担限度額
所得区分
外来(個人ごと)
入院 及び 世帯単位
一定以上所得者
57,600円
80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
≪多数回該当:44,400円(※1)
一般

14,000円

〔年間上限144,000円〕

57,600円

≪多数回該当:44,400円(※1)




U
8,000円
24,600円

T

15,000円

 

<平成30年8月診療分から>

自己負担限度額
所得区分
外来(個人ごと)
入院 及び 世帯単位

現役並み所得V
課税所得

690万円以上

252,600円+(総医療費−842,000円)×1%

≪多数回該当:140,100円(※1)

現役並み所得U

課税所得

380万円以上
690万円未満

167,400円+(総医療費−558,000円)×1%

≪多数回該当:93,000円(※1)

現役並み所得T
課税所得

145万円以上
380万円未満

80,100円+(総医療費−267,000円)×1%

≪多数回該当:44,400円(※1)

一般

18,000円

〔年間上限 144,000円〕

57,600円

≪多数回該当:44,400円(※1)

低所得者 T
8,000円
24,600円
低所得者 U
15,000円

 

 

「国民健康保険 被保険者証 兼 高齢受給者証」を医療機関の窓口で提示すると自己負担限度額までとなります。

現役並み所得T及びUの場合は限度額適用認定証の提示が必要となりますので当組合までご連絡ください。

 
 
※1・・・過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から多数回該当となり、上限額が下がります。
高額介護合算療養費制度、75歳誕生月特例世帯半額については、本組合までお問い合わせください。
■ 具体的な支給基準
1人の被保険者について、同一月内に同じ医療機関(病院・診療所)ごとに計算されます。
入院・外来(調剤含む)・歯科は別々に計算されます。
保険診療対象外のものは除いて計算されます。
(入院時の差額ベッド代や食事に係る標準負担額、保険対象外の診療などは含まれません。)
● これから入院等をする場合(添付書類:課税証明書)
     限度額適用認定申請書[PDF]

● 医療費支払済の場合(添付書類:課税証明書 及び 領収書コピー)
     高額療養費支給申請書[PDF]

● 課税証明書とは・・・
申請に当っては「課税証明書、住民税非課税証明書」等が必要となります。組合員と医師国保に加入している家族全員分を申請書と同時に提出してください。
医療機関で受診した年月

平成29年8月〜
平成30年7月の場合

平成30年8月〜
平成31年7月の場合
課税証明書の所得内容 28年分給与所得 29年分給与所得
課税証明書/非課税証明書
(区市町村で発行)

29年度分証明

30年度分証明
● 高額で長期療養の必要な病気の方(特定疾病)
厚生労働大臣の指定する特定疾病・・・ 血友病、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症、人工透析が必要な慢性腎不全
「特定疾病認定申請書」(申請書は当組合にあります。)を提出していただき、「特定疾病療養受給者証」の交付を受け、被保険者証と一緒に病院などへ提示していただければ、自己負担額が10,000円(人工透析を要する70歳未満の方の上位所得者は20,000円)になります。
電話でのお問い合わせの際は、必ず被保険者証記号・番号をご確認の上、当組合まで。
TEL 052−263−1688
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