高額療養費制度とは、医療機関等の窓口でひと月に支払った額（保険適用分に限る）が、自己負担限度額を超えた場合、超えた分の金額を後から支給する制度です。
この自己負担限度額は年齢、所得、医療費に応じて計算されます。
高額療養費の支給を受ける方法は、医療費を支払った後に当組合へ申請して払い戻しを受ける方法と、限度額適用認定証を医療機関等の窓口で提示して、支払いを自己負担限度額までに抑える方法があります。
限度額適用認定証を提示する場合はレセプトごと（受診者別、医療機関別、入院・外来別、医科・歯科・調剤等の種類別）に限度額が適用されますので、複数医療機関を受診する場合でそれぞれ21,000円以上の窓口負担額がある場合等、払い戻しの申請が必要となる場合もございます。
※マイナ保険証を使用する場合、限度額適用認定申請は不要となります。
ただし、同一世帯に住民税未申告の方がいる場合や、マイナ保険証にて限度額区分が確認できない場 合は当組合までご連絡ください。
※紙媒体の限度額適用認定証が必要な方は、従来通り必要書類を添えて申請書をご提出ください。
この自己負担限度額は年齢、所得、医療費に応じて計算されます。
高額療養費の支給を受ける方法は、医療費を支払った後に当組合へ申請して払い戻しを受ける方法と、限度額適用認定証を医療機関等の窓口で提示して、支払いを自己負担限度額までに抑える方法があります。
限度額適用認定証を提示する場合はレセプトごと（受診者別、医療機関別、入院・外来別、医科・歯科・調剤等の種類別）に限度額が適用されますので、複数医療機関を受診する場合でそれぞれ21,000円以上の窓口負担額がある場合等、払い戻しの申請が必要となる場合もございます。
※マイナ保険証を使用する場合、限度額適用認定申請は不要となります。
ただし、同一世帯に住民税未申告の方がいる場合や、マイナ保険証にて限度額区分が確認できない場 合は当組合までご連絡ください。
※紙媒体の限度額適用認定証が必要な方は、従来通り必要書類を添えて申請書をご提出ください。
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１人の人が同一の月に同一の医療機関で支払った一部負担金が【表1】の自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が払い戻されます。
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１つの世帯（組合員と医師国保に加入している家族の方）で、１か月21,000円以上の一部負担金が2件以上ある場合、合算して【表1】の自己負担限度額を超えたとき、その超えた額が払い戻されます。
【表1】
区分 |
自己負担限度額 |
| ア 旧ただし書所得 901万円超 | 252,600円＋（総医療費-842,000円）×1％ |
| イ 旧ただし書所得 600万円超～901万円 | 167,400円＋（総医療費-558,000円）×1％ |
| ウ 旧ただし書所得 210万円超～600万円 | 80,100円＋（総医療費-267,000円）×1％ |
| エ 旧ただし書所得 210万円以下 | 57,600円 |
| オ 低所得者（住民税非課税世帯） | 35,400円 |
※旧ただし書所得とは、総所得金額（ただし、退職所得金額を除く。）から住民税の基礎控除額を差し引いた額です。
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療養のあった月以前の12か月以内に既に3回以上、高額療養費の支給を受けている場合、4回目からは自己負担限度額が引き下げられ、【表2】の額を超えた分が払い戻されます。
【表2】
区分 |
自己負担限度額 |
| ア 旧ただし書所得 901万円超 | 140,100円 |
| イ 旧ただし書所得 600万円超～901万円 | 93,000円 |
| ウ 旧ただし書所得 210万円超～600万円 | 44,400円 |
| エ 旧ただし書所得 210万円以下 | |
| オ 低所得者（住民税非課税世帯） | 24,600円 |
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高齢受給者(70～74歳)の方については、外来受診の限度額は個人ごとに計算され、入院については限度額までの支払いとなります。
なお、同じ世帯の高齢受給者の方すべての外来と入院の窓口負担を合算して、世帯単位の限度額を超えた分が払い戻されます。(【表3】参照)
【表3】
自己負担限度額 |
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所得区分 |
外来(個人ごと) |
入院 及び 世帯単位 |
現役並み所得Ⅲ 690万円以上 |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ ≪多数回該当：140,100円（※1）≫ |
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現役並み所得Ⅱ 課税所得 380万円以上 |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ ≪多数回該当：93,000円（※1）≫ |
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現役並み所得Ⅰ 145万円以上 |
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ ≪多数回該当：44,400円（※1）≫ |
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一般 |
18,000円 〔年間上限 144,000円〕 |
57,600円 ≪多数回該当：44,400円（※1）≫ |
低所得者 Ⅰ |
8,000円 |
24,600円 |
低所得者 Ⅱ
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15,000円 |
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※1・・・療養のあった月以前の12か月以内に既に3回以上、高額療養費の支給を受けている場合、4回目からは自己負担限度額が引き下げられます。
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高額介護合算療養費制度、75歳誕生月特例世帯半額については、本組合までお問い合わせください。
■ 具体的な支給基準
| ● | 1人の被保険者について、同一月内に同じ医療機関(病院・診療所)ごとに計算されます。 |
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| ● | 入院・外来（調剤含む）・歯科は別々に計算されます。 |
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| ● | 保険診療対象外のものは除いて計算されます。 (入院時の差額ベッド代や食事に係る標準負担額、保険対象外の診療などは含まれません。) |
