高額療養費とは、1か月に医療機関に支払った額が定められた額(自己負担限度額)を超えた場合に、超えた分のお金が払い戻されるものです。

 

平成19年4月診療分より、入院等のときに限度額適用認定証を医療機関の窓口に提示することで、自己負担限度額までの負担をすることになりました。
限度額適用認定証の交付申請は、原則事前申請ですが、事務手続き上、遅くとも適用する月内にご申請くだ
さい。

≪70歳未満≫  
1人の人が同一の月に同一の医療機関で支払った一部負担金が【表1】の自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が払い戻されます。
1つの世帯(組合員と医師国保に加入している家族の方)で、1か月21,000円以上の一部負担金が2件以上ある場合、合算して【表1】の自己負担限度額を超えたとき、その超えた額が払い戻されます。
     

【表1】

区分
自己負担限度額
ア 旧ただし書所得  901万円超
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
イ 旧ただし書所得  600万円超〜901万円
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
ウ 旧ただし書所得  210万円超〜600万円
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
エ 旧ただし書所得  210万円以下
57,600円
オ 低所得者(住民税非課税世帯)
35,400円

※旧ただし書所得とは、総所得金額(ただし、退職所得金額を除く。)から住民税の基礎控除33万円を差し引いた額です。

 

 
療養のあった月以前の12か月以内に既に3回以上、高額療養費の支給を受けている場合、4回目からは自己負担限度額が引き下げられ、【表2】の額を超えた分が払い戻されます。

【表2】

区分
自己負担限度額
ア 旧ただし書所得  901万円超
140,100円
イ 旧ただし書所得  600万円超〜901万円
93,000円
ウ 旧ただし書所得  210万円超〜600万円 44,400円
エ 旧ただし書所得  210万円以下
オ 低所得者(住民税非課税世帯)
24,600円

 

≪70歳以上75歳未満≫  

高齢受給者(70〜74歳)の方については、外来受診の限度額は個人ごとに計算され、入院については限度額までの支払いとなります。
なお、同じ世帯の高齢受給者の方すべての外来と入院の窓口負担を合算して、世帯単位の限度額を超えた分が払い戻されます。(【表3】参照)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

【表3】

自己負担限度額
所得区分
外来(個人ごと)
入院 及び 世帯単位

現役並み所得V
課税所得

690万円以上

252,600円+(総医療費−842,000円)×1%

≪多数回該当:140,100円(※1)

現役並み所得U

課税所得

380万円以上
690万円未満

167,400円+(総医療費−558,000円)×1%

≪多数回該当:93,000円(※1)

現役並み所得T
課税所得

145万円以上
380万円未満

80,100円+(総医療費−267,000円)×1%

≪多数回該当:44,400円(※1)

一般

18,000円

〔年間上限 144,000円〕

57,600円

≪多数回該当:44,400円(※1)

低所得者 T
8,000円
24,600円
低所得者 U
15,000円

 

 

「国民健康保険 被保険者証 兼 高齢受給者証」を医療機関の窓口で提示すると自己負担限度額までとなります。

現役並み所得(高齢受給者証の自己負担割合が3割)の場合は限度額適用認定証の提示が必要となりますので当組合までご連絡ください。

 
 
※1・・・療養のあった月以前の12か月以内に既に3回以上、高額療養費の支給を受けている場合、4回目からは自己負担限度額が引き下げられます。
高額介護合算療養費制度、75歳誕生月特例世帯半額については、本組合までお問い合わせください。
■ 具体的な支給基準
1人の被保険者について、同一月内に同じ医療機関(病院・診療所)ごとに計算されます。
入院・外来(調剤含む)・歯科は別々に計算されます。
保険診療対象外のものは除いて計算されます。
(入院時の差額ベッド代や食事に係る標準負担額、保険対象外の診療などは含まれません。)
● これから入院等をする場合(添付書類:課税証明書)
     限度額適用認定申請書[PDF]

● 医療費支払済の場合(添付書類:課税証明書 及び 領収書コピー)
     高額療養費支給申請書[PDF]

● 課税証明書とは・・・
申請に当っては「課税証明書、住民税非課税証明書」等が必要となります。組合員と医師国保に加入している家族全員分を申請書と同時に提出してください。
医療機関で受診した年月

令和元年8月〜
令和2年7月の場合

令和2年8月〜
令和3年7月の場合
課税証明書の所得内容 平成30年分給与所得

令和元年(平成31年)分

給与所得

課税証明書/非課税証明書
(区市町村で発行)

令和元年度証明

(平成31年度)

令和2年度証明

 高額で長期療養の必要な病気の方(特定疾病) 

長期にわたって高額な医療費が必要となる以下の疾病については、負担を軽減する制度が設けられています。

1.血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第[因子障害又は先天性血液凝固第\因子障害(血友病)

2.人工腎臓(人工透析)を実施している慢性腎不全

3.抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。)

「特定疾病認定申請書」を当組合へ提出していただくと、「特定疾病療養受療証」を交付いたします。

医療機関等において認定疾病に係る給付を受ける際、被保険者証とともに本受療証を窓口に提示していただくと、自己負担額が10,000円になります。

ただし、「2.人工腎臓(人工透析)を実施している慢性腎不全」で70歳未満の方のうち、上位所得者は自己負担額が20,000円になります。

 

電話でのお問い合わせの際は、必ず被保険者証記号・番号をご確認の上、当組合まで。
TEL 052−263−1688
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