療養費支給申請書[PDF] 療養費支給申請書[記入例]この場合、払い戻し（組合からの支給）額は保険基準にて審査、決定されます。
なお、老人保健該当者(平成２０年４月１日より後期高齢者医療制度が始まり、広域連合に移行となります。）の申請はお住まいの市区町村になります。
下記各申請にあたっては市町村から「老人受給者証」をもらってみえる方は各市町村から支給されますので各市町村にお問い合わせください。
療養費支給申請書の必要な方は、当組合まで電話連絡いただければお送りいたします。
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被保険者証を持参せずに受診したときの診療費
「療養費支給申請書」に「診療の内容がわかるもの（診療報酬明細書）」と「領収書」を添付して当組合に提出してください。■ 海外で受けた診療費
申請に必要な書類を郵送させていただきますので、本組合までご連絡ください。■ 接骨院での施術費
柔道整復師の窓口で被保険者証を提示■ 治療用の補装具代
「療養費支給申請書」に医師の「証明書」と「領収書」を添付して当組合に提出してください。
自家診療による「証明書」は給付されません。
なお、靴型装具の療養費支給申請の場合は、「装着時の装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）」を添付してください。
■ あんま・はり・灸・マッサージなどの施術費
「療養費支給申請書」に医師の「施術同意書」と「施術料金領収明細書」を添付して愛知県国民健康保険団体連合会に提出してください。(被保険者証の提示で委任払いが可能な場合もあります。)自家診療による「同意書」は給付されません。
■ 輸血の血液(生血)代
「療養費支給申請書」に「輸血証明書」と「領収書」を添付して当組合に提出してください。■ 移送費
「療養費支給申請書」に医師の「意見書」と「領収書」を添付して当組合に提出してください。|
■ 小児弱視等の治療用眼鏡 平成１８年４月１日から施行
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弱視と診断されて、その治療のために必要な場合 |
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| 対象年齢９歳未満 | |
| ○５歳未満の場合１年に１回 | |
| ○５歳以上で９歳未満の場合は２年に１回 | |
| ※斜視の矯正等に用いるアイパッチ及びフレネル膜プリズムは保険適用の対象外 | |
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| 「療養費支給申請書」に「弱視等治療用眼鏡等作成指示書及び検査結果」と「領収書（証明書類より日付が後であること）」を添付して当組合に提出してください。 ※支給額には上限があります。 ・品代には「治療用眼鏡」 ・宛名は患者の名前 |
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■ 四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等 平成２０年４月１日から施行
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リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫の治療のために、医師の指示に基づき購入する場合 |
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| 「療養費支給申請書」に「弾性着衣等装着指示書」と「領収書」を添付して当組合に提出してください。 ※支払回数、支払額には上限があります。 |
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